yrsel.com

 

YRSEL – docplus akademiska 2017

Bakgrund

Yrsel är en illusion av rörelse, ofta ledsagad av nystagmus. Det är ett oroande men oftast ofarligt symtom. Besvären kan yttra sig på flera sätt, alltifrån en diskret känsla av ostadighet, vinglighet eller gungning till en intensiv känsla av rotation med illamående och kräkningar.

Perifer yrsel (också kallad otogen) beror på rubbningar i innerörats balansdel eller vestibularisnerven (första neuronet). Klassisk ”karusellyrsel” och illamående/kräkningar är inte ovanligt. Nystagmus föreligger ”alltid”, mer eller mindre tydlig. Balansstörning kan föreligga som direkt konsekvens av yrseln, men inte koordinationsstörning, ataxi, i extremiteterna.

Central yrsel orsakas av en lesion i hjärnstammen eller cerebellum. Den kan medföra akut karusellyrsel med illamående och kräkning, som såtillvida liknar labyrintär yrsel. Nästan undantagslöst föreligger då samtidigt andra funktionsstörningar från området, varför översiktlig neurologisk undersökning är viktig.

I sällsynta fall kan hjärnstamsmigrän ge akut, episodisk karusellyrsel, med nystagmus och illamående/kräkning – främsta differentialdiagnosen är då Ménières sjukdom, varför diagnostiskt samråd ofta behöver ske mellan otolog och neurolog.

Anamnes

Noggrann anamnes är fundamental. Patienter använder ordet ”yrsel” för en rad olika sensationer. Karaktär – karusellkänsla? gungande? samtidigt illamående/kräkning? osäkerhetskänsla/känsla av snedsteg? obskurationskänsla (”svartnar för ögonen” – blodtrycksfall!) .Tidsförlopp – plötslig eller smygande debut? återkommande episoder eller ihållande? hur långa episoder? successiv förbättring/försämring? provoceras yrseln av rörelser/lägesändringar? Andra symtom – hörselförändring/sus/lockkänsla? andra kranialnervssymtom?

Undersökning, allmänna principer

För att snabbt (i akutsituationen, exv trombolysfrågeställning) skilja akut uppkommen perifer yrsel från central sådan kan HINTS-protokollet användas. (Head Impulse Test – Nystagmus – Skew Deviation).

HEAD IMPULSE TEST/VESTIBULÄRT IMPULSTEST

Håll patientens huvud mellan dina händer och be patienten att hålla blicken fäst på t ex din näsa. Vrid patientens huvud snabbt ca 5–10 grader åt sidan. Upprepa några gånger åt båda sidorna. Om patienten kan hålla kvar blicken fixerad vid målet är testet normalt, den vestibulo-okulära reflexen fungerar, och patienten har ingen säker påverkan på det perifera vestibulära systemet. Om patienten inte kan hålla kvar blicken utan är tvungen att göra en återställningssackad är det perifera vestibulära systemet skadat på den sidan. Vid akut yrsel talar detta starkt för perifer vestibulär skada/vestibularisneurit.

NYSTAGMUS

Om patientens spontannystagmus är rent vertikal eller rent torsionell, eller byter riktning med blickriktningen, talar detta för central genes till yrseln.

SKEW DEVIATION

Testas med »cover test«, där man låter patienten fixera till exempel undersökarens finger med blicken och alternerande täcker för det ena respektive det andra ögat. Om man ser att ögonen gör vertikala refixationer när man byter öga som täcks för talar detta för att skew deviation föreligger och att yrseln är central.

Med dessa tre metoder kan man identifiera akut central orsak till yrsel (=stroke) bättre än t.om MRT! (Referens: HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI DWI. Kattah JC et al, Stroke 2009 Nov; 40(11): 3504-10)

Övrigt att uppmärksamma i statustagande på en yr patient: Hörsel? Andra kranialnervsfunktioner; kornealreflexer, ansiktsmotorik, svalget, tungans rörelser. Balans – ataxi? Blodtryck, helst inkl uppresningsreaktion. Provokationstest (Dix-Hallpike).

Yrselsjukdomar

Stroke

Infarkt/blödning i bakre cirkulationen (hjärnstam/cerebellum) kan presentera med yrsel som enda eller dominerande symptom. Insjuknandet är självklart akut, och misstas lätt för vestibularisneuronit (nedan). Ca 5% av yra patienter på en akutmottagning har en central orsak till sin yrsel

UNDERSÖKNINGSRESULTAT

HINTS-testet är, om rätt tillämpat, utmärkt för att korrekt differentiera central från perifer yrsel. Övriga kranialnervssymptom kan förekomma, likaså ataxi, och diskret påverkan på långa bansystem med positiv babinski.

HANDLÄGGNING

Om trombolys/trombektomi kan komma i fråga: CT-angio akut (visualiserar blödning bra, likaså basilaristrombos som kan vara livshotande för patienten). För att urskilja infarkt i hjärnstammen krävs MRT. Är inte akut behandling aktuell, ska patienten läggas in för sedvanlig utredning och sekundärprofylax. Prognosen för yrsel som isolerat strokesymptom är i regel god, men risk finns för allvarligare intracerebrala vaskulära händelser inom kort.

Godartad lägesyrsel ”Kristallsjuka”

Vanligaste orsaken till perifer yrsel (ca 40%) är otolitstörningar dvs otolitkristaller lossnar från sin hemvist i ena hinnsäcken (utriculus) och faller ut i båggångarna. Varför kristaller lossnar är oklart men man tror att det kan bli defekter i geléämnet som normalt håller kristallerna på plats.

SYMTOM

Plötsligt påkommande, ibland kortvarig (10-20 s), karusellyrsel med illamående som utlöses av lägesändring och som återkommer under flera dagar till veckor. Ingen påverkan på hörsel och ingen tinnitus föreligger.

UNDERSÖKNINGSRESULTAT

Bakre båggången är vanligaste platsen för otolitstörning. Vid Dix-Hallpikes test ses vid bakre båggångs BPPV (p-BPPV) – geotrop (slår mot golvet) nystagmus med nedåtslående rotatorisk/torsionskomponent mot sjuka örat. Nystagmusen kommer oftast med viss latens och är övergående. I samband med att nystagmus ses, upplever patienten yrsel.

HANDLÄGGNING

Handläggs på primärvårdsnivå vad gäller diagnostik och information till patienten om förväntad spontanläkning. Om sjukdomsförloppet är starkt plågsamt eller drar ut på tiden mer än 3 – 4 veckor kan patienten remitteras till öronkliniken för repositionsmanöver (som även kan prövas inom primärvården

respektive fortsatt utredning med hörsel- och balansdiagnostik. Otolitstörningarna spontanläker inom några veckor men man kan skynda på processen och ibland kan omedelbar bot erhållas med repositionsmanövrar (t.ex Epleys manöver) som syftar till att återbörda otoliterna till hinnsäcken (utriculus).

Ménières sjukdom

Beror på episodisk tryckökning och ödem i innerörat till följd av överproduktion eller nedsatt resorption av endolymfa; grundorsaken okänd.

SYMTOM

Tre symtom krävs för diagnosen Ménière: anfall av rotatorisk yrsel längre än 20 min, hörselnedsättning och tinnitus. Ibland har patienten även lockkänsla sjuka örat. Illamående och kräkning vanligt. Inga andra neurologiska symtom skall förekomma.

UNDERSÖKNINGSRESULTAT

Hörselpåverkan som kan variera och till en början ofta drabbar bastonerna. Under yrselanfall föreligger nystagmus.

REMITTERINGSGÅNG

Patienter med misstänkt Ménières sjukdom remitteras till ÖNH-specialist för utredning och ev. inledning av behandling. Enklare fall kan sedan kontrolleras och behandlas i primärvården, medan patienter med mer invalidiserande symtom handläggs på ÖNH-kliniken.

BEHANDLING

Vätskedrivande tabletter innehållande hydroklortiazider, SPC-flakes, pulserande luftstötar, Meniett, MeniQ, rörbehandling, Xalatan intratympanalt, kortison intratympanalt. Svårare fall behandlas med gentamycin intratympanalt och saccusdräneringsoperation.

Vestibularisneurit ”Virus på balansnerven”

En akut uppkommen funktionsdefekt i ena vestibularisnerven. Impulserna till hjärnstammen från sjuka sidan uteblir och situationen kan liknas vid ett tvåspann där ena hästen blir halt och hela ekipaget drar snett. Orsak oklar och troligen mångfasetterad – virusinfektion (herpes simplex: zoster)?; endogen inflammation?; nervinfarkt?

SYMTOM

Snabbt insjuknande med ihållande rotatorisk yrsel, illamående och kräkningar. Ingen påverkan på hörsel och ingen tinnitus.

UNDERSÖKNINGSRESULTAT

Nystagmus som är riktningsspecifik oavsett hur man ändrar huvudets läge eller åt vilket håll man tittar – dock är den alltid kraftigast då blicken riktas i snabba nystagmusfasens riktning (och ibland synlig endast då). Patologiskt vestibulärt impulstest. Nedsatt eller utebliven nystagmus-reaktion från ena örat vid spolning med kallt och varmt vatten.

HANDLÄGGNING

Dessa patienter söker sig ofta direkt akut till sjukhus, och då kliniken kan likna den vid stroke i bakre cirkulationen måste central orsak uteslutas (HINTS-test). Efter eventuellt ”frikännande” av central yrsel vidareremitteras patienten vanligtvis till ÖNH-kliniken för träningsprogram – träningen bör påbörjas så snart som möjligt för att påskynda hjärnstammens anpassning till nya situationen. Anpassningen kan ta flera veckor och är åldersberoende. Efter 4 veckor till ett år förbättras/restitueras balansnervsfunktionen.

Akustikusneurinom

Akustikusneurinom försämrar gradvis funktionen i hörsel- och balansnerven. Därför hinner som regel central kompensation för förlusten av vestibularisfunktion ske, och yrsel uppkommer inte. Yrsel tillsammans med asymmetrisk hörselnedsättning bör dock alltid utredas av öronspecialist/audiolog, bland annat med tanke på akustikusneurinom.

 

Advertisements